Debería usarse Cladribine para el tratamiento de la esclerosis múltiple: primer episodio y para la enfermedad recurrente/recidivante? / Should Cladribine be used for the treatment of multiple sclerosis: first episode and for recurrent / recurrent illness?

CONTEXTO: Debería usarse Cladribine para el tratamiento de la esclerosis múltiple: primer episodio? Se sugiere NO usar como droga de primera opción en el tratamiento del primer episodio de esclerosis múltiple. Debería usarse Cladribine para el tratamiento de la esclerosis múltiple: remitente recurrente? Se sugiere utilizar como alternativa terapéutica via oral y de segunda línea en el tratamento de la esclerosis múltiple recurrente-remitente, teniendo en cuenta costo y factibilidad de implementación. BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda en Medline, Pubmed, Cochrane Library y Epistemonikos, priorizando las revisiones sistemáticas, ensayos randomizados controlados (ECA), evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas. MÉTODOS: P1: Primer episodio de esclerosis múltiple. P2: Paciente con esclerosis múltipl recurrente/recidivante. I: Cladribine oral. C: Placebo/tratamiento estándard. O: Progresión de enfermedad (progresión a CDMS) evaluado con : log HR seguimiento: media 48 semanas Evento adverso serio seguimiento: media 48 semanas EA serio más suspensión de medicación seguimiento: media 48 semanas. RESULTADOS: Cladribine comparado con placebo para primer episodios de esclerosis múltiple (primera línea). El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%). Cladribine en esclerosis múltiple remitente recidivante: Evidencia directa. Cladribine comparado con PLacebo para Esclerosis múltiple: enfermedad recurrente/recidivante. El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%). RECOMENDACIONES Y JUICIOS: Cladribine via oral para el primer episodio de esclerosis múltiple. La Cladribine oral podría ser efectiva para evitar la progresión a enfermedad crónica para el tratamiento del primer episodio de esclerosis múltiple. Por otra parte este tratamiento podría asociarse con eventos adveros serios que lleven a la interrupción del tratamiento. Ambas afirmaciones tienen baja certeza debido a sesgo y a presentarse un estudio único que compara Cladribine con placebo, financiado por la industria farmacéutica. Dado la incertidumbre existente en cuanto a efectividad y eventos adversos, sumado al elevado costo de implementación y difícil implementación, se recomienda la utilización de otras opciones disponibles para el tratamiento de la esclerosis múltiple en el caso de primer episodio. Cladribine via oral para RRMS. La evidencia directa muestra que Cladribine oral probablemente sea efectiva frente a placebo para evitar la progresión, actividad y recaídas a los 96 meses en el tratamiento de la RRMS. Estos hallazgos están sustentados en una moderada certeza de la evidencia y la misma proviene de un único estudio financiado por la industria farmacéutica. La evidencia indirecta provista por los metaanálisis en red (también financiados por la industria) muestra que la Cladribine tiene una efectividad similar a otras drogas de segunda línea como Alentuzumab y Natalizumab en el tratamiento de la esclerosis múltiple recurrente-remitente. Existe evidencia que el Cladribine podría ser costo efectivo frente al tratamiento con otras drogas de segunda línea (Natalizumab y Alentuzumab).

Terapia de presión negativa para cierre de distinto tipos de heridas / Negative pressure therapy for closing different types of wounds

INTRODUCCIÓN: Las heridas crónicas de distinto origen son aquellas que requieren para su cicatrización de períodos muy prolongados. Pueden ser de distinto tipo: traumáticas, por insuficiencia vascular venosa o arterial, pos-quirúrgicas. El tratamiento habitual consiste en curaciones y lavados periódicos, desbridamiento cuando es necesario y la utilización de diferentes tipos de apósitos y curaciones. Una alternativa de tratamiento, para mejorar la cantidad de heridas que cierran y disminuir los tiempos de curación, es la Terapia de Presión Negativa (TPN). TECNOLOGÍA: La TPN consiste en una bomba que ejerce una succión controlada (presión negativa), continua o cíclica, que se une a un apósito para heridas que cubre la herida. Esto succiona cualquier herida y líquido del tejido de la zona tratada hacia un recipiente. Existen varios dispositivos comerciales en el mercado y también se utilizan dispositivos de presión negativa ad hoc, no comerciales. Estos dispositivos tienden a usar apósitos simples para heridas, como gasas, o apósitos transparentes oclusivos (no permeables), con presión negativa generada en el hospital por aspiración central o bombas de succión. METODOLOGÍA: Para responder a las preguntas de eficacia y seguridad se realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática a cargo de dos investigadores en forma independiente. Se priorizó la búsqueda de revisiones sistemáticas, meta-análisis, Informes de evaluación de Tecnologías Sanitarias y Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia. Se buscó en Cochrane, Medline, Lilacs, Tripdatabase, Epistemonikus, la base de datos de la OMS y sitios específicos de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. RESULTADOS: Se identificaron y evaluaron 8 meta-análisis, 14 revisiones sistemáticas, 2 informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y una Guía de Práctica Clínica. De ellas, 10 concluyeron que no existe evidencia de efectividad y 11 encontraron algún tipo de evidencia a favor de esta tecnología. Se destaca que en todos los casos, la evidencia disponible sobre la efectividad de, es de baja a muy baja calidad. RECOMENDACIÓN: Terapia de presión negativa para el tratamiento de heridas complejas. Sentido de la Recomendación: No se recomienda su incorporación. Fuerza de la Recomendación: Débil. Ante casos específicos de pacientes con heridas crónicas complejas y previa evaluación de un equipo multi-disciplinario de expertos en tratamiento de esta patología, puede autorizarse la utilización de esta tecnología.

Clorhexidina 2% con alcohol isopropílico 70%, clorhexidina solución acuosa / Chlorhexidine 2% with 70% isopropyl alcohol, chlorhexidine aqueous solution

INTRODUCCIÓN: Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) y las heridas crónicas son problemas de salud con alta incidencia, prevalencia, carga de enfermedad y uso de recursos sanitarios y sociales en nuestro medio. Existen diversas tecnologías para prevenir y tratar ambos. Se solicita la incorporación de dos formas farmacéuticas de clorhexidina al subsector público de salud de la Provincia de Neuquén; clorhexidina 2% con alcohol isopropílico 70% para antisepsia de la piel en la etapa pre-quirúrgica, fundamentado en su potencial mejor efectividad para la disminución de las ISQ. También se solicita clorhexidina solución acuosa para lavado de heridas crónicas en base a una potencial mejor efectividad y menor daño tisular. LA TECNOLOGÍA: La clorhexidina es un desinfectante de acción bactericida y fungicida. Pertenece al grupo de las biguanidas . El efecto antimicrobiano del gluconato de clorhexidina es causado por disrupción de la membrana de la célula microbiana. Si bien esta molécula es de amplio espectro, tiene más efectividad sobre gérmenes gram positivos que para gram negativos. La acción contra el bacilo de la tuberculosis es mínima; no es fungicida. , es neutralizada en presencia de surfactantes iónicos, aniones inorgánicos (fosfato, nitrato o cloruro) y otras sustancias presentes en el agua corriente y preparaciones de cremas para manos y jabones neutros. No actúa sobre los virus sin cubierta, como Rotavirus y Poliovirus, aunque sí inactiva los virus con cubiertas lipídicas, como VIH y Herpesvirus. Tiene un efecto residual de 6-8 horas. El gluconato de clorhexidina debe ser almacenado a temperatura ambiente, ya que altas temperaturas, o muy bajas, pueden abolir su efecto. La vida media en envases adecuados puede ser de hasta dos años. La clorhexidina requiere ser protegida de la luz pues se descompone fácilmente. A temperaturas altas se descompone en cloroanilina y la presencia de materia orgánica no la inactiva. En nuestro país, la ANMAT autoriza la clorhexidina en solución acuosa para la desinfección de material quirúrgico. METODOLOGÍA: Para responder a las preguntas de eficacia y seguridad se realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática a cargo de dos investigadores en forma independiente. Se priorizó la búsqueda de revisiones sistemáticas, meta-análisis, Informes de evaluación de Tecnologías Sanitarias y Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia. Se buscó en Cochrane, Medline, Lilacs, Tripdatabase, Epistemonikus, la base de datos de la OMS y sitios específicos de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. METODOLOGÍA DE COSTOS: Según la última licitación efectuada por la Subsecretaría de Salud, para compra de antisépticos, se compraron 9096 envases de 500 ml de clorhexidina gluconato 4% a un costo unitario de $69,74 (correspondientes a 18.980 litros) y 2342 envases de 1 litro de Iodopovidona solución al 5% a un costo de $69. Para esta licitación, que incluyó otros antisépticos, se gastaron $795.953, solo en estos dos productos. El costo unitario (litro de solución) de la clorhexidina 2% con alcohol isopropílico es $1700, comparado con el costo de la Iodopovidona solución al 10% ($70 x litro), lo que implica incrementar en 25 veces los costos del baño pre quirúrgico. Ante la ausencia de evidencia sólida sobre beneficios clínicos concretos, no se profundiza en el Análisis de Impacto Presupuestario, pero teniendo en cuenta que anualmente se realizan unas 25.000 intervenciones quirúrgicas en el subsector público de salud de la Provincia de Neuquén, se puede proyectar un importante incremento en los costos, en caso de considerarse incorporar esta nueva tecnología para esta indicación. Respecto a la clorhexidina en solución acuosa, el costo por litro es $340. No se puede establecer qué proporción de los antisépticos son utilizados actualmente para curación de heridas, pero cualquiera fuera el consumo, el costo se incrementaría en aproximadamente 5 veces, respecto a la clorhexidina en alcohol isopropílico y Iodopovidona al 5%. RECOMENDACIONES: Recomendación final: 1- Clorhexidina 2% con alcohol isopropílico 70% para lavado pre-quirúrgico Sentido de la Recomendación: No se recomienda su incorporación Fuerza de la Recomendación: Débil. 2- Clorhexidina solución acuosa para lavado de heridas Sentido de la Recomendación: No se recomienda su incorporación Fuerza de la Recomendación: Débil.

Mapa sanitario de tecnologías de la Provincia de Neuquén Equipamiento y servicios de mamografía-patología mamaria en Neuquén / Sanitary map of technologies of the Province of Neuquén Mammography-mammary pathology equipment and services in Neuquén

INTRODUCCIÓN: En el contexto del proyecto de Mapa Sanitario de la Provincia de Neuquén se realiza el presente informe sobre cáncer de mama y servicios de mamografía. Se conforma un equipo multidisciplinario y se describen el contexto del proyecto y su relación con la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, los principios de la georreferenciación y la metodología utilizada. Se actualiza la situación epidemiológica del cáncer de mama en Neuquén, la comparación con otras provincias y entre las distintas jurisdicciones provinciales. Se estima la población blanco a ser estudiada con rastreo de mamograía, en la provincia y en cada localidad. Se georeferencian todos los servicios del territorio provincial, tanto públicos, privados como pertenecientes a ONG ́s. Se describe su estado funcional e indicadores indirectos de calidad, realizándose recomendaciones para avanzar paulatinamente en el control y mejora de calidad de todos los servicios. Se definen indicadores de accesibilidad a la mamografía, tanto geográficos medidos en distancias, como en los tiempos de espera para conseguir un turno para estudios. Se analizan los recursos humanos y el tiempo destinado al funcionamiento de los servicios de mamografía, tanto en especialistas en imágenes, como técnicos radiólogos, personal administrativo e ingeniería para soporte técnico. METODOLOGIA: Se grafican los estudios realizados en el subsector público en el último año y se realizan recomendaciones para contar con la información sobre la cantidad de estudios realizados anualmente en el subsector privado. Se muestran las metas establecidas de acuerdo a las recomendaciones de rastreo del Programa Provincial, coincidente con el Instituto Nacional del Cáncer y la Organización Mundial de la Salud. Se analiza la factibilidad de alcanzar dichas metas, tanto a nivel provincial como en cada una de las jurisdicciones, y segmentando la población según el tipo de cobertura en cada localidad. RESULTADOS: Se anexan dos estudios de investigación publicados que utilizan la metodología de georreferenciación y mapeo de tecnologias y eventos en salud: El primero es un estudio sobre la construcción de un índice de deprivación socioeconómica. El mismo analiza la distribución de los determinantes sociales de la salud en Neuquén, herramienta construida a fin de dirigir las acciones sanitarias con el objetivo de achicar las brechas de inequidad pre-existentes. El segundo es un estudio sobre la correlación entre la distribución de los nuevos casos de cáncer de mama, la accesibilidad geográfica a mamógrafos y la mortalidad ajustada por cáncer de mama en la provincia de Neuquén. CONCLUSIÓN: Finalmente se realizan recomendaciones sobre futuros pasos para mejorar la información sanitaria.

Anticuerpos monoclonales AntiGD2 en el tratamiento de neuroblastoma de alto riesgo / Monoclonal AntiGD2 antibodies in the treatment of high-risk neuroblastoma

INTRODUCCIÓN: Dentro de los tumores neuroblásticos (Grupo IV de la clasificación ICCC ­International Classification of Childhood Cancer), el neuroblastoma (NB) es uno de los más frecuentes junto al ganglioneroblastoma. Es el tumor solido extracraneal más frecuente en la población pediátrica. Se utiliza una estratificación en grupos de riesgo, teniendo en cuenta la estadificación del tumor, edad (con punto de corte en 12 o 18 meses), amplificación del oncogen MYCN, histología (favorable o desfavorable), ploidia de ADN, deleción q11. Esta estratificación permite diferenciar las mejores opciones de tratamiento para cada grupo (cirugía, quimioterapia, radioterapia, trasplante). El 50-60% se presenta como una enfermedad de alto riesgo, y a pesar de instaurar un tratamiento multimodal, la supervivencia a largo plazo es del 30-40%. De acuerdo a los datos publicados por el Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino (ROHA)-Instituto Nacional del Cáncer, en un período comprendido entre 2000-2012, hubo 1293 casos anuales de cáncer en esta población. De ellos, un 6% representado por tumores neuroblásticos (843 pacientes con diagnóstico de neuroblastoma). La edad mediana fue de 2,2 ­ 4,5 años con una supervivencia a 5 años del 42% (siendo un 23% para los estadios IV). El tratamiento de los NB de alto riesgo es complejo, e incluye múltiples modalidades: quimioterapia y cirugía, terapia de consolidación con poliquimioterapia, rescate con trasplante autólogo de medula ósea, radioterapia y terapia de mantenimiento para el manejo de la enfermedad mínima residual. Dicho tratamiento debe ser llevado a cabo en centros especializados y de alto volumen, ya que se ha demostrado que este abordaje mejora los resultados. La mayoría de los pacientes experimentarán recaída de la enfermedad, a partir de células residuales quimioresistentes, motivo por el cual la inmunoterapia fue testeada en los últimos 30 años como una estrategia potencial en estos casos. ALCANCE Y OBJETIVO: Efectuar una revisión rápida de la evidencia disponible sobre el uso de Dinutuximab y Dinutuximab beta en pacientes con diagnóstico de neuroblastoma de alto riesgo (NB-AR). TECNOLOGÍA: Dinutuximab (ch14.18) y Dinutuximab beta son anticuerpos monoclonales quiméricos anti gangliósido GD2 (que se encuentra en la membrana celular con funciones de receptor y adhesión). GD2 se expresa normalmente en tejido nervioso así como en tejido tumoral. Ambos anticuerpos generan citotoxicidad mediada por complemento y por células dependientes de anticuerpos (ADCC). Su efectividad aumenta cuando las poblaciones celulares blanco de la inmunidad (granulocitos, macrófagos, células NK) están amplificadas por citoquinas. De esto surge el racional para la combinación en algunos ensayos clínicos de Dinutuximab con IL-2 y GM-CSF. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda electrónica de publicaciones dirigida a los idiomas inglés y español. La franja de tiempo para la búsqueda fue hasta 04/2018 inclusive. Los tipos de estudios buscados fueron ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas, metanálisis y estudios de costo- efectividad. La búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases: PubMed, Tripdatabase, Epistemonikos; búsquedas manuales en NICE, AHR, SIGN, SMC, HTA de NIHR, CIGNA, AETNA así como en Google. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en forma independiente por distintos miembros del Instituto Nacional del Cáncer. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y metanálisis realizados bajo una metodología clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos). Se sintetizó dicha información y se la analizó. CONCLUSIONES: En la literatura se los encuadra dentro de inmunoterapia, considerándolos equivalentes por su mecanismo de acción. La evidencia disponible sobre el uso de anticuerpos anti GD2 en neuroblastoma pediátrico proviene principalmente de ensayos no aleatorizados y análisis retrospectivos de los mismos. El único ensayo aleatorizado de fase III fue abierto, y fue cerrado de forma prematura por lo cual sus resultados deben ser interpretados cautelosamente, desde el punto de vista estadístico. Con los elementos disponibles, no es posible valorar la calidad global de la evidencia, dada su heterogeneidad y datos no disponibles. Los resultados clínicamente relevantes en la población estudiada, requieren de mayor seguimiento y validación prospectiva. Los beneficios en SLE, de acuerdo a los datos reportados, disminuyen con el tiempo de seguimiento. No así en el caso de la SG, por lo cual impresiona ser el objetivo primario adecuado en el diseño de futuros ensayos. La toxicidad grado 3-4 es significativa, y se concluye que requiere de un manejo intensivo, preferentemente en centros especializados. No se cuentan además con reportes de calidad de vida. Con los datos disponibles, el balance de riesgos y beneficios es incierto. De acuerdo a la guía publicada por SIOP, adaptada de acuerdo a los recursos disponibles, esta terapia no se encuentra recomendada. Considerando lo previamente expuesto, no se cuenta con evidencia para recomendar su uso en la práctica habitual, reservándola exclusivamente en el contexto de ensayos clínicos.

Informe mamografico Hospital Heller Neuquén / Mammographic report Hospital Heller Neuquén

INTRODUCCION: El presente Informe estructurado ha sido elaborado para ser utilizado en el proceso de evaluación de incorporación de nuevas tecnologías en el subsector de servicios de salud público. OBJETIVOS: Los objetivos del son: Simplificar el análisis de la solicitud de incorporación de tecnologías a través de la organización de la información en distintos dominios. Facilitar la elaboración de los juicios valorativos. Armonizar la elaboración de las recomendaciones. ELABORACIÓN DEL INFORME Y POSTERIOR TRAMITACIÓN: El mismo debe ser elaborado por el Comité Provincial para luego remitirse a la DPGTBM. El Comité Provincial deberá agotar las instancias para lograr una recomendación por consenso. El informe considera los siguientes dominios: Adecuación a los objetivos estratégicos y al plan de salud provincial. Balance entre las ventajas e inconvenientes de adoptar la nueva tecnología. Capacidad del Hospital de asumir la propuesta. Deben adjuntarse los formularios de declaración de conflictos de Interés. La DPGTBM puede requerir la participación en la decisión final acerca de la propuesta de las siguientes direcciones: Calidad de gestión, Provincial de Salud, Administración, Organizaciones de Establecimientos Asistenciales. TECNOLOGÍA SANITARIA SOLICITADA: Nuevo servicio de mamografía. RECOMENDACIONES: Se recomienda fuertemente la incorporación de un servicio de mamografía en el Hospital Heller. La misma recomendación se fundamenta en: - el peso epidemiológico del cáncer de mama en Neuquén (mortalidad, carga de enfermedad, tendencia); -la magnitud del uso de recursos que implica (internaciones, cirugías, quimioterapia, radioterapia, medicamentos); -vulnerabilidad del problema (otros países lo han logrado reducir el cáncer de mama mediante programas de rastreo, diagnóstico y tratamiento precoz); -Magnitud demográfica de la zona nor-oeste de la Ciudad (área programa del Hospital Heller y otras áreas programa que podrían beneficiarse de un servicio de mamografía en el H. Heller); -Existencia de brechas de Inequidad en la distribución de los determinantes sociales de la salud, en perjuicio de las habitantes de la región nor-oeste de la capital; -Existencia de barreras en el acceso a servicio de mamografía que perjudica a la población más vulnerable (arriba mencionada). Estas barreras son principalmente geográficas, económicas, y de tiempos. Hay factibilidad edilicia y en los recursos humanos disponibles en el Hospital. Hay apoyo en los servicios implicados dentro del hospital Heller (Dirección, imágenes y ginecología). Los otros servicios de la red, especialmente el Hospital de mayor complejidad (Hospital Neuquén) apoya este proyecto desde las distintas áreas implicadas (Dirección, mastología, imágenes, epidemiología, ingeniería). Desde el centro administrativo ministerial también se apoya el proyecto, desde las áreas de rastreo de tumores, organización de establecimientos, red de patología mamaria y Atención Primaria de la Salud. La incorporación de un nuevo servicio de mamografía en el Hospital podría ser potencialmente motivador para el recurso humano de distintas áreas del hospital Heller, y podría significar un valor social tanto para el personal del hospital como para la comunidad. El tipo de equipo a incorporar sería idealmente un mamógrafo digital, ya sea directo o indirecto. Deberá definirse si hay consenso en incorporar el equipo en desuso del Hospital Neuquén, mientras se solicita la compra de un nuevo equipo. La opción de comenzar a poner en marcha el servicio utilizando el mamógrafo Siemmens en desuso, tiene a favor la factibilidad de hacerlo en el corto plazo, y poder hacer la puesta a punto del servicio mientras se espera la llegada del nuevo equipo.

Brentuximab vedotin para el tratamiento del linfoma Hodgkin / Brentuximab vedotin for the treatment of Hodgkin lymphoma

INTRODUCCIÓN: El Linfoma de Hodgkin (LH) representa aproximadamente el 30% de todos los linfomas. Es altamente curable con una supervivencia a los 5 años por encima del 85%, que es incluso mayor en los pacientes en etapa temprana de la enfermedad. A pesar de una buena respuesta inicial al tratamiento, aproximadamente del 20% al 30% de los pacientes recaerán y requerirán terapia de rescate. La terapia de los pacientes con recaída o refractarios al tratamiento con buena performance consiste en una terapia de dosis alta de quimioterapia de rescate y trasplante autólogo de medula ósea (TAMO). A pesar de que el TAMO puede ser curativo, será ineficaz hasta en un 50% de los pacientes Para los pacientes con peor performance el TAMO no es un opción terapéutica. Para estos pacientes o los que recaen después de un trasplante de células madre se necesitan nuevas terapias efectivas. En esta etapa tardía de la enfermedad, la expectativa de vida es corta, y las pocas opciones de tratamiento se asocian con una alta morbilidad. Brentuximab vedotin representa la primera terapia aprobada dirigida contra el antígeno expresado en la superficie celular CD30 en las células de LH y en otros tumores hematológicos como linfoma de células grandes anaplásico sistémico (LCGAs). ALCANCE Y OBJETIVO: Efectuar una revisión rápida de la evidencia disponible sobre el uso de Brentuximab vedotin en pacientes con diagnostico de Linfoma de Hodgkin recaído refractario luego de terapia previa (incluido TAMO), como actualización de la revisión publicada en el año 2013. TECNOLOGÍA: El Brentuximab Vedotin identifica el receptor del factor de necrosis tumoral CD30, que se expresa en la superficie de las células del LCGAs y del LH. El Brentuximab Vedotin está compuesto del anticuerpo monoclonal específico de CD30 cAC10 y del fármaco antitubulina monometil auristatin E, que son ligados por un conector hendible a la proteasa. El fármaco con anticuerpos conjugados se une a CD30 en la superficie de las células del linfoma y se internaliza rápidamente. Dentro de la célula, el conector es hendido de manera selectiva y el monometil auristatin E se une a la tubulina y así provoca la interrupción del ciclo celular y la apoptosis. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda electrónica de publicaciones dirigida a los idiomas inglés y español. La franja de tiempo para la búsqueda fue entre 01/2013 hasta 01/2017 inclusive. Los tipos de estudios buscados fueron ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas, metanálisis y estudios de costo- efectividad. La búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases: PubMed, Tripdatabase; búsquedas manuales en NICE, AHR, SIGN, SMC, HTA de NIHR, CIGNA, AETNA así como en google. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en forma independiente por distintos miembros del Instituto Nacional del Cáncer. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y metanálisis realizados bajo una metodología clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos). Se sintetizó dicha información y se la analizó. CONCLUSIONES: En esta actualización se resume un ECA fase 3 que evalúa la eficacia de Brentuximab vedotin como terapia de consolidación post TAMO. Incluyo 329 pacientes diagnosticados con LH RR de alto riesgo de recaída, y se demuestra un beneficio ES con el tratamiento con Brentuximab comparado con placebo en SLP (HR 0,57 p=0,0013 y mediana 42,9 meses vs 24,1 meses) sin demostrar beneficios en SVG. El perfil de toxicidad fue similar a los reportados en ensayos previos. Dos revisiones sistemáticas reúnen: 480 pacientes pertenecientes al programa de acceso expandido, reportando una TRO 58-80%, SV a 1 año 67-76% y a 2 años 58-67% y 903 pacientes con una TRO mediana de 62,7% , SLP a 1 año 47,6% y SVG al año 79%. Ambas revisiones tienen la limitación de reportar datos retrospectivos con una heterogeneidad en la población significativa. Un metanálisis incluye 2619 pacientes utilizando los datos provenientes del ensayo pivotal fase 2 vs el tratamiento con quimioterapia, trasplante alogenico y otras terapias. Nuevamente la principal limitación es que consiste en una comparación indirecta de ensayos de una sola rama, con población heterogénea y realizada de forma retrospectiva, en donde algunos ensayos reportaron datos inmaduros de eficacia. No obstante, demuestran en el análisis de datos conjunto una mejora ES en la SVG: tomando en cuenta los pacientes que se trataron previamente con TAMO, la mediana fue 28 meses, mayor que la de los pacientes que recibieron otros tratamientos. En diferentes guías de práctica clínica, basándose en evidencia limitada surge la recomendación de Brentuximab vedotin como una alternativa de tratamiento.

Creación de un sector para administración de tratamiento quimioterápico ambulatorio / Creation of a sector for the administration of ambulatory chemotherapy treatment

CONTEXTO: En la provincia de Neuquén, desde hace más de 10 años que la principal causa de muerte son las neoplasias. Para analizar la población blanco que potencialmente podría beneficiarse de un centro de quimioterapia en la Ciudad de Zapala se consultaron diversas fuentes: -Registros de oncología ambulatoria del HPN año 201; -Base de datos de anatomía patológica HPN acumulados desde 1980 A 2014; -Base de datos de defunciones provinciales por cáncer de mama acumulados desde 2001 A 2014; -Afiliados al ISSN de alta en el programa oncológico al día 30/06/2016; -Estudio de accesibilidad a medicamentos oncológicos en la Argentina (tomó una muestra de pacientes en tratamiento quimioterápico en HPN entre los años 2006 y 2010); -Registro de Tumores del Neuquén, Período 2003-Septiembre 2016. En todos los casos se clasificaron los pacientes según tuvieren domicilio en el área centro O Confluencia (incluyendo Neuquén capital, Plottier, Centenario, San Patricio del Chañar y Senillosa), en el interior provincial (incluyendo todas las otras jurisdicciones de Neuquén) y otros (Rio Negro, Buenos Aires, y otros). Los resultados mostraron que los pacientes con domicilio en el interior representaban entre el 26,8% y el 34% del total. A continuación se ilustran las tablas con resultados de cada una de las fuentes consultadas. Tecnología sanitaria solicitada: Creación de un sector para administración de tratamiento quimioterápico ambulatorio. EQUIDAD EN EL ACCESO A TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO EN NEUQUÉN: Algunas descripciones en el relato de los ex-pacientes oncológicos describen el malestar por viajar débil y vomitando, los gastos de bolsillo, la necesidad de viajar con acompañante/s, la incertidumbre sobre el alojamiento en la ciudad de Neuquén, entre otros. En ese sentido dos cambios que ocurrieron en los últimos años y que deben ser analizados en profundidad son los que ocurrieron con el sector denominado ORPIP del HPN y la Casa de Salud en LUNCEC. Acerca del primero, diversos entrevistados manifiestan que años atrás, el sector denominado ORPIP dentro del HPN llevaba adelante la coordinación y cobertura de traslados de pacientes del interior de una forma más eficiente que en la actualidad. En cuanto a la Casa de Salud en LUNCEC, existía un convenio entre esta institución y la Subsecretaría de Salud de Neuquén, por el cual los pacientes en tratamiento oncológico podían permanecer allí alojados, contaban con ciertos cuidados básicos de enfermería a pocas cuadras del HPN. Actualmente ese convenio fue dado de baja. Un estudio colaborativo y multicéntrico becado por la comisión Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nación estudió en 2013 la accesibilidad a tratamiento oncológico en diversas jurisdicciones de Argentina. Se analizó en forma cuantitativa la tasa de uso de quimioterapia por jurisdicción de residencia, y en forma cualitativa las opiniones y percepciones de pacientes, enfermeros de oncología, oncólogos, farmacéuticos y autoridades sanitarias. El estudio encontró que, al igual que en otras provincias analizadas, los niveles de uso de quimioterapia más altos de Neuquén se encuentran en los departamentos de mayor cercanía a los centros principales de atención médica (Neuquén capital). Por su parte, los departamentos Huiliches, Pehuenches y Collón Cura que tienen tasas bajas de uso de quimioterapia se encuentran lejanos de la ciudad capital, lo cual podría expresar que existen barreras de acceso geográfico. El estudio, del cual participó como autora la Directora del Banco Nacional de Drogas Oncológicas, junto a referentes del Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, y de Ministerios de Salud de CABA, Córdoba, Mendoza, Misiones, Tucumán y Neuquén, observa que "en Neuquén se destaca la existencia de un solo centro estatal de referencia para cáncer, con las dificultades de traslado que ocasiona". Esto también surgió en las entrevistas con algunos pacientes oncológicos. RESULTADOS: Existen elementos indirectos que permiten sugerir la existencia potencial de inequidades en el acceso a tratamiento oncológico en Neuquén. La barrera geográfica surge como una de las posibles causas explicativas, tanto en la opinión de pacientes y ex-pacientes con cáncer, en la opinión del personal de salud del Hospital Zapala encuestado, así como el servicio de clínica médica del HPN encuestados, de los análisis epidemiológicos de la Sala de Situación de la Subsecretaría de Salud de Neuquén y de un estudio con enfoques cualitativos y cuantitativos de accesibilidad a medicación quimioterápica. Esto deberá confirmarse con diseños de investigación adecuados con bajo riesgo de sesgos. COMENTARIOS: -Escenario completo (de máxima): Avalar la solicitud de creación del centro de quimioterapia ambulatoria para adultos en Hospital Neuquén, incluyendo la construcción del sector de administración, un área de preparación equipada con campana de flujo laminar específica para quimioterápicos (ver anexos), baños para personal y pacientes (con especificaciones técnicas específicas), consultorios, sala de espera. Incorporando profesionales oncólogos, farmacéuticas especializadas y licenciadas en enfermería capacitadas en oncología. Casa/Albergue para pacientes del interior provincial (cuya construcción estaría a cargo de la ONG CAPO). Articulación de los servicios de HPN y Zapala para manejar las mismas guías de procedimientos, indicaciones, preparación, fraccionamiento, dilución, transporte, administración, controles periódicos, listas de chequeo, algoritmos de manejo ante eventos adversos, extravasaciones, etc. En este escenario la Jefatura de Enfermería de HPN ofrece su colaboración y asesoramiento para la selección del personal de enfermería y formación del recurso humano. También ofrece compartir los conocimientos adquiridos y experiencia en lo que respecta a pautas de calidad y bioseguridad, listas de chequeo, aspectos relacionados a la organización del sector. El área de Farmacia del HPN recomienda fuertemente que la preparación de medicación sea realizada en el mismo hospital de Zapala, y no estaría de acuerdo con la preparación en Neuquén y traslado. Para este escenario debe contemplarse que el recurso humano a ser incorporado incluye oncólogo y farmacéuticas especializadas. El personal de enfermería debería ser afectado a esa tarea y capacitado, estimándose necesario un año de capacitación que podría realizarse en el HPN. Actualmente el Hospital Zapala cuenta como servicios de apoyo con Clínica Médica, Terapia Intensiva, banco de sangre, Guardia Externa, Farmacia, Enfermería, entre otros. Pero presenta limitaciones en cuanto a la cobertura de algunas áreas (una farmacéutica part-time en el hospital y una farmacéutica full-time en la zona sanitaria), dificultades para la cobertura de las guardias de clínica y terapia intensiva, ciertas dificultades para algunos hemoderivados en el banco de sangre, entre otros. Manifiestan actualmente contar con un médico especialista en oncología interesado en incorporarse al plantel del Hospital Zapala. El mismo debería trabajar articuladamente con los servicios del HPN, especialmente hemato-oncología de adultos (con quienes ya se conocen) y con oncología adultos, pero también con imágenes, radioterapia, cirugía vascular, entre otros. En el análisis de este escenario deben contemplarse la incorporación de insumos y medicamentos acordes a esa complejidad. La evaluación económica de costos debería contemplar los ítems de RRHH, construcción, equipamiento, insumos y medicamentos. -Escenario de mínima: Si las autoridades técnico-políticas definieran no avanzar con la construcción del centro de administración de quimioterapia ambulatoria de adultos en Hospital Zapala, hay elementos que deberían ser considerados y solucionados a la brevedad: Ofrecer un sistema de alojamiento para pacientes del interior provincial para ellos y sus acompañantes, optimizar el sistema de traslados (ya sea de larga distancia como para las distancias cortas entre el Hospital y la terminal de ómnibus, etc), asegurar que estos mecanismos estén aceitados de forma de reducir al máximo los gastos de bolsillo de los pacientes y familiares, monitorear de forma estrecha la equidad en el acceso a quimioterapia de pacientes del interior y de la capital provincial.

Equipamiento e insumos para realizar determinación de concentración de inmunosupresores en sangre de pacientes trasplantados en Neuquén / Equipment and supplies for determining the concentration of immunosuppressants in blood of transplant patients in Neuquén

INTRODUCCION: El presente Informe estructurado ha sido elaborado para ser utilizado en el proceso de evaluación de incorporación de nuevas tecnologías en el subsector de servicios de salud público. OBJETIVOS: Los objetivos del son: -Simplificar el análisis de la solicitud de incorporación de tecnologías a través de la organización de la información en distintos dominios; -Facilitar la elaboración de los juicios valorativos; -Armonizar la elaboración de las recomendaciones. ELABORACIÓN DEL INFORME Y POSTERIOR TRAMITACIÓN: El mismo debe ser elaborado por el Comité Provincial para luego remitirse a la DPGTBM. El Comité Provincial deberá agotar las instancias para lograr una recomendación por consenso. El informe considera los siguientes dominios: -adecuación a los objetivos estratégicos y al plan de salud provincial, -balance entre las ventajas e inconvenientes de adoptar la nueva tecnología, -capacidad del Hospital de asumir la propuesta. Deben adjuntarse los formularios de declaración de conflictos de Interés. La DPGTBM puede requerir la participación en la decisión final acerca de la propuesta de las siguientes direcciones: -Calidad de gestión, -Provincial de Salud; -De Administración; -De Organizaciones de Establecimientos Asistenciales. TECNOLOGÍA SANITARIA SOLICITADA: Equipamiento e insumos para realizar determinación de concentración de inmunosupresores en sangre de pacientes trasplantados en Neuquén. COMENTARIOS SOBRE LAS ALTERNATIVAS EVALUADAS: 1-Recientemente fue solicitado al Comité de Biotecnologías la evaluación de la incorporación de un equipo Architect de Abott para el centro regional de hemoterapia en el Hospital Bouquet Roldan (HBR). Sin embargo el pedido fue desestimado inicialmente debido a que las determinaciones de serologías que el mismo realiza son actualmente realizadas, con efectividad comparable, por dos equipos (DaVinci de Biomerieux) cuyos reactivos son provistos en forma gratuita por el Plan Nacional de Hemoterapia. 2-No fueron incluidas alternativas relacionadas al método de espectrometría de masas ni al método de HPLC (Cromatografía líquida de alta resolución), que son de mucho mayor costo inicial, requieren alta capacitación del personal y están escasamente disponibles en el país (ningún centro público los posee en Argentina para este uso).

Rastreo con electrocardiograma en población general de 6 a 18 años / Tracing with electrocardiogram in the general population of 6 to 18 years

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: ¿Es recomendable el rastreo con electrocardiograma en población general de 6 a 18 años con la finalidad de despistar patología cardiaca que pudiera desencadenarse con el ejercicio no competitivo, con resultados fatales? METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda bibliográfica donde se consultaron principalmente revisiones istemáticas, Guias de Práctica Clínica basadas en la evidencia, Evaluaciones de tecnologías Sanitarias y estudios epidemiológicos locales e internacionales. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes fuentes, repositorios, buscadores y meta-buscadores: Cochrane, Gin, EBSCO, Pubmed-Medline, Lilacs, CRD de la Universidad de York, Tripdatabase, Epistemonikos y Google académico. Se solicitó al área de epidemiología el registro de muertes súbitas en población de Neuquén de la edad blanco. Para ampliar la información se consultó con especialistas locales en cardiología pediátrica, pediatría, medicina del deporte, medicina general y epidemiología, con interés en profesionales que se desempeñen en distintas zonas sanitarias de la provincia. REVISIONES SISTEMÁTICAS: Una revisión sistemática 27 que analizó los estudios publicados entre 1966 y 2013 termina concluyendo, luego de un exhaustivo análisis que existen suficientes dudas para recomendar que se realicen más estudios de investigación antes de aplicar el rastreo con ECG en niños. Entre los factores que consideran para esta recomendación, mencionan la falta de expertez y de recursos humanos capacitados para interpretar en ECG en niños. Por eso recomienda que el interrogatorio y el examen físico sean la base de la evaluación de riesgo de MSC en niños. RECOMENDACIONES Y GUÍAS ACTUALES: En Neuquén el Ministerio de Salud de Neuquén recomienda actualmente hacer un rastreo con interrogatorio, examen físico y electrocardiograma de 12 derivaciones a los 6 y a los 13 años de edad. Sin embargo, diversos participantes de las reuniones que se realizaron sobre este tema manifestaron opiniones en contra de ésta recomendación. La Dirección de Salud Colectiva encomendó al Comité Provincial de Biotecnologías un informe técnico sobre ésta recomendación. Diversas guías y consensos argentinos proponen realizar rastreo en población sana combinando el interrogatorio sobre antecedentes familiares y personales cardiovasculares, examen físico y electrocardiograma (ECG) para identificar causas de muerte súbita cardiaca (MSC). Pero otros consensos no incluyen este estudio complementario, reflejando el debate que existe sobre este tema. En su actualización 2014 un conjunto de Comités y Sociedades científicas pediátricas y del deporte de Argentina recomiendan la realización de rastreo con ECG en la adolescencia, pero no en la niñez.

Palivizumab para profilaxis de infecciones por Virus Sincicial Respiratorio (VSR) en prematuros de 32 a 35 semanas de edad gestacional / Palivizumab for prophylaxis of Respiratory Syncytial Virus (RSV) infections in preterm infants from 32 to 35 weeks of gestational age

INTRODUCCIÓN: El Virus Respiratorio Sincitial (VSR) es la principal causa de infección del tracto respiratorio inferior en lactantes y niños menores de 2 años. Los niños prematuros presentan un mayor riesgo de infección y hospitalización por el VRS. En Neuquén la mortalidad por bronquiolitis es de 0,06% a 0,07%. Se dispone de una inmunoglobulina policlonal intravenosa y un anticuerpo monoclonal (palivizumab) para la profilaxis pasiva frente al VRS, siendo la principal ventaja de la administración de palivizumab respecto a la inmunoglobulina policlonal su administración por vía intramuscular. Diversas sociedades recomiendan la profilaxis con palivizumab para niños nacidos entre las 32 y 35 semanas de edad gestacional. OBJETIVOS: Determinar si es efectivo el uso del palivizumab para prevenir la hospitalización y morbimortalidad asociada a la infección por VSR en niños prematuros de 32 a 35 semanas de edad gestacional. Explorar la costo efectividad de la tecnología. METODOS: Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura utilizando estratégias de búsqueda en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, Tripdatabase, Cochrane Library, Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York. Los critérios de inclusión de los artículos han sido: el diseño (ensayos clínicos controlados o estúdios observacionales con grupo control), las características de la población (recién nacidos prematuros de 32 a 35 semanas de edad gestacional), la intervención (palivizumab como uso preventivo) y los resultados (frecuencia de hospitalización por infección del VSR e indicadores de morbimortalidad asociados a la misma, así como costos basados em poblaciones originales). La evaluación crítica de los estudios se ha realizado siguiendo las guías Consort y la escala de Jadad. Se realiza una síntesis de los estudios principales, tanto los estudios primarios, como las fuentes secundarias como meta-análisis y estudios económicos y evaluaciones de tecnologías sanitarias. No se lleva a cabo una evaluación económica formal. RESULTADOS: Se seleccionan 2 estudios randomizados y controlados que cumplen los criterios de inclusión, ambos con alta validez interna. Ambos miden frecuencia de hospitalización y días de estancia por infección respiratoria debida a VSR, aunque uno de ellos no aporta información discriminada para el grupo etáreo de 32 a 35 semanas, y el otro describe una población específica de pacientes que son aquellos con cardiopatias congénitas (CC). Palivizumab no disminuye la mortalidad, pero es efectivo para disminuir las hospitalizaciones por VSR entre 45 y 55%. La hospitalización por VSR es decidida en base a criterios variables, y se encuentran enormes diferencias entre las tasas de internación de distintos países y entre distintos centros (en algunos casos la diferencia es de hasta 9 veces entre un centro y otro). La estimación de costo efectividad de otros países muestra que la profilaxis no es costo efectiva en los niños nacidos entre las 32 y 35 semanas de gestación así como tampoco en los niños más pequeños. Uma posible excepción podrían ser los menores de 32 semanas con comorbilidades como displasia broncopulmonar. Los costos del uso de Palivizumab son superiores al costo de un episodio de hospitalización evitado, incluso en pacientes con displasia broncopulmonar y desde la perspectiva de países desarrollados. El costo de um tratamiento es de $35260 por paciente por año. En el subsector público de Neuquén el costo de indicar Palivizumab a toda la población de nacidos con 32 a 35 semanas sin obra social ascendería a por lo menos $3878600. CONCLUSIONES: En la población de 32 a 35 semanas de edad gestacional, palivizumab es efectivo para disminuir las hospitalizaciones por VSR, pero no mejora la mortalidad ni parece ser costo-efectivo. Palivizumab para profilaxis de infecciones por Virus Sincicial Respiratorio (VSR) en prematuros de 32 a 35 semanas de edad gestacional.(AU)

Recomendaciones para la utilización de racotumomab: guía de revisión rápida / Recommendations for the use of racotumomab: quick review guide

CONTEXTO: Con fecha 5 de marzo 2013 la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), otorga el registro de la especialidad medicinal VAXIRA (Racotumomab) bajo condiciones especiales por medio de la disposición no 1446/13. Dada la indicación de la vacuna terapéutica Racotumomab para cáncer de pulmón a células no pequeñas, una enfermedad epidemiológicamente frecuente y seria para lo cual no se han verificado avances científicos en el tratamiento de paciente, el Instituto Nacional de Medicamentos (INAME) y la Dirección de Evaluación de Medicamentos (DEM) de ANMAT, resuelven aprobar esa medicación bajo condiciones especiales. Lo que resulta en la necesidad de completar la información pertinente. A fin de establecer el balance riesgo-beneficio de Racotumomab, la DEM ha presentado un Plan de Monitoreo de la Eficacia, Efectividad y Seguridad a fin de evaluar los beneficios y riesgos del tratamiento luego de su comercialización, el cual incluye un Plan de Gestión de Riesgo a ser presentados por la Compañía Argentina de Investigaciones Farmacéuticas S.A. (CAIF). MECANISMO DE ACCIÓN: Anticuerpo monoclonal de origen murino de isotipo IG1 generado contra el AcM P33, adsorbido en gel de hidróxido de aluminio como adyuvante. Racotumomab reconoce al AcM P3 e inhibe específicamente la unión al gangliósido (NeugcGM3) que es un antígeno tumor específico que se encuentra expresado en distintos tipos de células tumorales como pulmón, mama y melanoma. Numerosos estudios preclínicos han evaluado los mecanismos de acción de Racotumomab (Fase 0)4. Es un agente inmuno-estimulante contra antígenos tumorales del cáncer de pulmón de células no pequeñas, en particular del gangliósido (NeugcGM3). Induciendo una respuesta inmunológica específica humoral y celular contra el gangliósido (NeugcGM3) provocando la muerte de células tumorales. CONCLUSIONES: Hasta el momento existe evidencia que sugiere actividad de Racotumomab en cáncer pulmonar no células pequeñas (NSCLC) basados en estudios de Fase I y II publicados. El estudio de Gomez et al no Randomizado para enfermedad en progresión, en el que la comparación se realizó con un grupo control seleccionado de la misma institución pero no aleatorizado. El estudio fue favorable a Racotumomab, aunque la rama control era sin ninguna droga activa. Existe un reporte de beneficio en sobrevida estadísticamente significativo proveniente de un estudio de Fase III8, Randomizado controlado en enfermedad de bajo volumen (pacientes que al finalizar quimioterapia convencional basada en cisplatino y/o radioterapia obtuvieron enfermedad estable o respuesta parcial). El beneficio observado en la SV media fue de 10.9 meses vs 6.9 meses. En nuestro país el estudio fase III Randomizado Multicéntrico registrado en Clinical Trials.gov bajo el número NCT01460472 (Argentina participa con centros abiertos en fase de reclutamiento) se encuentra en marcha enrolando pacientes, y del cual se aguardan resultados. Impresiona, en base a la evidencia disponible que la indicación potencial de este anticuerpo sería como terapia de mantenimiento en pacientes con estadío IIIB y IV luego de probar respuesta al tratamiento quimioterápico basado en cisplatino y que no progresen en las semanas siguientes a la finalización del mismo.

Recomendaciones para la utilización de brentuximab vedotin: guía de revisión rápida / Recommendations for the use of brentuximab vedotin: quick review guide

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA: El Linfoma de Hodgkin (LH) representa aproximadamente el 30% de todos los linfomas. Es altamente curable con una supervivencia a los 5 años por encima del 85%, que es incluso mayor en los pacientes en etapa temprana de la enfermedad. A pesar de una buena respuesta inicial al tratamiento, aproximadamente del 20% al 30% de los pacientes recaerán y requerirán terapia de rescate. La terapia de los pacientes con recaída o refractarios al tratamiento con buena performance consiste en una terapia de dosis alta de quimioterapia de rescate y trasplante autólogo de células madre de (TACM). A pesar de que el TACM puede ser curativo, será ineficaz hasta en un 50% de los pacientes Para los pacientes con peor performance el TACM no es un opción terapéutica. Para estos pacientes o los que recaen después de un trasplante de células madre se necesitan nuevas terapias efectivas. En esta etapa tardía de la enfermedad, la expectativa de vida es corta, y las pocas opciones de tratamiento se asocian con una alta morbilidad. Brentuximab Vedotin representa la primera terapia aprobada dirigida contra el antígeno expresado en la superficie celular CD30 en las células de LH y en otros tumores hematológicos como linfoma de células grandes anaplásico sistémico (LCGAs). MECANISMO DE ACCIÓN: El Brentuximab Vedotin identifica el receptor del factor de necrosis tumoral CD30, que se expresa en la superficie de las células del LCGAs y del LH. El Brentuximab Vedotin está compuesto del anticuerpo monoclonal específico de CD30 cAC10 y del fármaco antitubulina monometil auristatin E, que son ligados por un conector hendible a la proteasa. El fármaco con anticuerpos conjugados se une a CD30 en la superficie de las células del linfoma y se internaliza rápidamente. Dentro de la célula, el conector es hendido de manera selectiva y el monometil auristatin E se une a la tubulina y así provoca la interrupción del ciclo celular y la apoptosis. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA: Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos con los resultados de las búsquedas expuestos en la tabla a continuación. CONCLUSIONES: No es una droga comercializada en Argentina. Los estudios disponibles son aún preliminares (de fase II promisorios, se aguardan resultados de estudios de fase III que se encuentran en marcha). No obstante ello, el rol posible de este nuevo agente es sin criterio curativo, es decir en pacientes refractarios a esquemas activos como tratamiento paliativo. Las indicaciones evaluadas incluyen los siguientes escenarios: pacientes adultos con LH o LGGAs con CD30+ en recaída o refractaria al tratamiento luego de TACM o después del fracaso de al menos 2 regímenes anteriores de quimioterapia multiagente en los pacientes que no son candidatos a trasplante. Se debe tener en cuenta que en todos los estudios se han reportado eventos adversos grados 1 y 2 y los más comunes fueron neuropatía sensitiva periférica, alopecia, dolor articular e irritación en el sitio de inyección.

Uso de brentuximab en linfoma de hodking CD30 + / Brentuximab use in CD30 + hodgkin's lymphoma

CONTEXTO CLÍNICO: Paciente sexo femenino de 38 años, con antecedente de Linfoma Hodgkin E lV diagnosticado en al año 2009. En diciembre 2009 recibe tratamiento con ABVD. Enero 2011 recaída pulmonar y recibe tratamiento con ESHAP. ABRIL 2011 IGEV, con resistencia de la enfermedad. JULIO 2011 Lenalinomida (9 ciclos sin respuesta). 2012 Radioterapia de masa mediastinal. Post-RT presente compromiso de nuevos grupos ganglionares. TECNOLOGÍA: ACTUALMENTE SE LE HA PROPUESTO TRATAMIENTO CON BRENTUXIMAB (VEDOTIN 1.8 mg/kg cada 3 semanas). CRITERIO DE BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Se evaluaron bases de datos primarias y secundarias (MEDLINE/PubMed, LILACS, Cochrane, DARE, TRIP, guidelines.gov) y reportes adicionales entre 2000 y 2012. Se utilizaron los siguientes términos clave: brentuximab vedotin, SGN-35, Hodgkin lymphoma (HL) y anaplastic large cell lymphoma (ALCL). RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA: ENSAYOS DE FASE 1: Younes A y cols. 2010: Serie prospectiva no controlada de 45 pacientes con LH o ALCL refractarios reciben BTX-VDT a dosis de 0,1 a 3.6 mg/kg cada 3 semanas. Todos los pacientes recibieron en promedio 3 regimenes terapéuticos previos. Dosis máxima tolerada = 1.8 mg/kg. Duración media de la respuesta = 9,7 meses. Regresión del tumor en 36 de 42 pacientes. Fanale MA y cols. 2012: Serie prospectiva no controlada de 40 pacientes con LH (38) o ALCL (2) sometidos a BTX-VDX (0,4 a 1.4 mg/kg los dias 1, 8 y 15 de cada ciclo de 28 dias) La dosis tolerada promedio = 1,2 mg/kg Regresion Tumoral = 85%. Tasa Total de respuesta objetiva = 59% con 34% de remision total. ENSAYOS DE FASE 2: Younes A y cols. 2012: Serie prospectiva no controlada de 102 pacientes con LH refractario o recidivante post transplante autologo de MO y con CD30 positivo sometidos a tratamiento con BTX-VDX 1.8 mg/kg por infusion IV cada 3 semanas (maximo 16 ciclos excepto en caso de progresión de la enfermedad o toxicidad prohibitiva. Tasa total de respuesta = 75% con remision completa = 34%. Sobrevida libre de progresion = 5.6 meses. Duracion promedio de la respuesta = 20.5 meses. Pro B y cols. 2012: Serie prospectiva no controlada de 58 pacientes con ALCL que recibieron al menos un esquema previo de tratamiento sometidos a tratamiento con BTX-VDX 1.8 mg/kg por infusion IV de 30 min cada 3 semanas. Respuesta Objetiva = 86%. Remision Completa = 57%. Remision Parcial = 29%. Duracion promedio de respuesta total y de remision completa = 12,6 y 13,2 meses respectivamente. CONCLUSIONES RELEVANTES: Si bien los datos que aportan los ensayos de Fase 1 y 2 analizados son prometedores en términos de eficacia y perfil de seguridad, todos provienen de ensayos no controlados, que incluyen pocos pacientes y de corta duración, por lo que el nivel de evidencia es bajo-moderado. No existe a la fecha, evidencia sólida para recomendar el uso de Brentuximab en pacientes con Linfoma de Hodking.

Eficacia y seguridad del Bevacizumab en el tratamiento de primera línea en cáncer de mama metastásico / Efficacy and safety of Bevacizumab in the first line treatment in metastatic breast cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama se constituye en la segunda causa de años de vida potencialmente perdidos en las mujeres para todos los grupos de edad en la Republica Argentina. En Argentina la mortalidad es de 22 por 100.000 mujeres, similar a la observada en otros países occidentales. Aproximadamente el 10% de los pacientes presentan enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico y cerca de la mitad de los pacientes tratados por enfermedad localizada desarrollan la enfermedad metastásica. La mediana de supervivencia de los pacientes con cáncer de mama con metástasis es de 18­24 meses. El cáncer de mama metastásico es esencialmente incurable. TECNOLOGÍA: El Bevacizumab, es un anticuerpo monoclonal humanizado, cuyo sitio de acción es su unión al factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), neutraliza la actividad biológica del VEGF, reduce la vascularización de los tumores y, por tanto, inhibe el crecimiento del tumor. Se administra por vía intravenosa a una dosis de 10 mg/kg de peso corporal, en forma quincenal. CONTEXTO: La dirección de Política del Medicamento dependiente de la Subsecretaría de Coordinación y Atención de la Salud del Ministerio de Sal

Compresión torácica de alta frecuencia con chaleco neumático (CTAF) / High frequency thoracic compression with neumatic chaleco (CTAF)

CONTEXTO CLÍNICO: La fisioterapia respiratoria hace referencia al conjunto de técnicas físicas encaminadas a eliminar las secreciones de la vía respiratoria y mejorar la ventilación pulmonar. Es necesario individualizar el tratamiento atendiendo a la edad, la enfermedad de base y el estado clínico, la disponibilidad de aparatos y personal entrenado, el tiempo que requiere y el riesgo de pérdida de adherencia terapéutica. Las técnicas, tanto si son autoadministradas como si precisan de un adulto, requieren entrenamiento y supervisión por parte de un médico rehabilitador y fisioterapeuta especializado. A menudo, la fisioterapia respiratoria se combina con otros tratamientos para alcanzar el resultado deseado. TECNOLOGÍA: La Compresión Torácica de Alta Frecuencia (CTAF) es una de las diversas técnicas de fisioterapia respiratoria en la que un generador inyecta y aspira pequeños volúmenes de aire a frecuencias de 5-22 Hz a un chaleco neumático que cubre el tronco del paciente generando un movimiento vibratorio y oscilante. El elevado coste del equipo y su complejidad limitan su uso. BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Se evaluaron bases de datos primarias y secundarias (Pubmed, LILACS, Cochrane, Dare). El principal criterio se utilizó desde Medline utilizando metodología de términos MeSH, orientada a la evidencia disponible en relación a la técnica propuesta. Se seleccionaron ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas y Metanálisis. CONCLUSIONES RELEVANTES: La evidencia científica que justifica el empleo de Fisioterapia Respiratoria en algunas enfermedades es insuficiente, aunque la práctica habitual perpetúa su uso. Las principales limitaciones en el diseño de los estudios son la imposibilidad de mantener ciegos a pacientes y terapeutas, la falta de consenso en la técnica estándar con que comparar las nuevas técnicas y la escasa precisión de las variables empleadas en la evaluación de los resultados. La Compresión Torácica de Alta Frecuencia (CTFA) con chaleco es una de las diversas técnicas de fisioterapia respiratoria. A la fecha no se ha mostrado más ni menos eficaz que las restantes técnicas en la depuración de la secreciones respiratorias en pacientes con FQ. Tampoco ha demostrado mayor o menor eficacia a corto ni largo plazo que las restantes técnicas en referencia al resto de las variables respiratorias (CVF, VEF1, Saturación de O2). No ha demostrado proveer mayor o menor satisfacción ni mejora en la calidad de vida.

Balón intragástrico para el tratamiento de la obesidad mórbida / Intragastric balloon for the treatment of morbid obesity

CONTEXTO CLÍNICO: La obesidad es una condición cada vez más prevalente en todo el mundo. Se denomina obesidad mórbida cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayor a 40, o cuando este supera los 35 pero el paciente presenta comorbilidades. En Argentina, la prevalencia de obesidad se encuentra entre 20 y 30%. Ser obeso se encuentra asociado a un incremento en la mortalidad, así como un aumento de la morbilidad asociada a osteoartritis, lumbalgia, diabetes, hipertensión, hernia hiatal, enfermedad vesicular, disnea e hipercolesterolemia. Además, la obesidad constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria. En general, la obesidad es tratada principalmente con dietas, ejercicio físico y cambios en el estilo de vida. También se pueden utilizar drogas que reducen la absorción de grasas, o que alteran los niveles de noradrenalina y serotonina brindando sensación de saciedad. Sin embargo, en ocasiones, estos tratamientos no son efectivos, por lo que se ha propuesto la realización de tratamientos quirúrgicos cuyo objetivo es la reducción y mantenimiento posterior del peso mediante una restricción en la ingesta y/o absorción de alimentos. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Diversas técnicas quirúrgicas han sido propuestas para el tratamiento de la obesidad mórbida. Entre ellas puede mencionarse principalmente al by-pass gástrico (variaciones de Roux-en-Y), la colocación de una banda en el estómago (ajustable o no ajustable), la gastroplastia vertical u horizontal, y la derivación biliopancreática con switch duodenal. Además, algunos de estos procedimientos pueden realizarse por vía laparoscópica o por vía convencional. El dispositivo Heliosphere Intragastric Ballon System ®, fue aprobado por el Sistema de Salud Canadiense en Diciembre del 2004. No está aprobado en USA por la FDA. CRITERIO DE BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED, Guidelines.gov, UpToDate ), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando las siguientes palabras claves: "Gastric Balloon"[Majr] AND ("2002/05/30"[PDat] : "2012/05/26"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) AND English[lang]). RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA: Las pruebas mostraron consistentemente pérdida de peso, mientras se someten a la terapia de balón intragástrico (con / sin terapias convencionales). Sin embargo, los tres pequeños los ensayos controlados aleatorios identificados no fueron concluyentes en cuanto a si los globos intragástricos son tan o más eficaz que las terapias convencionales sólo en ayudar a la pérdida de peso. La utilización de balones intragástricos no hizo ninguna diferencia a la pérdida de peso a largo plazo cuando los pacientes también sometieron a cirugía de la obesidad. CONCLUSIONES RELEVANTES: La implantación de un balón intragástrico constituye una intervención efectiva a corto plazo, de carácter no quirúrgica, para perder peso. Es menos segura que la terapia convencional. Se observaron las siguientes complicaciones graves, tales como muerte, obstrucción gastrointestinal, perforación gástrica, ruptura esofágica y biliar. Se observó pancreatitis en menos de 1 por ciento de los pacientes. Las complicaciones menores como náuseas y vómitos en(32 - 100% de los pacientes. Dos por ciento de los pacientes requiere la eliminación temprana del balón debido a la intolerancia. Dos estudios proporcionaron pruebas limitadas de que los pacientes hiperobesos han mejorado la seguridad resultados cuando reciben tratamiento con balón intragástrico antes de la cirugía de la obesidad, en relación con la cirugía sola. También es utilizado como prueba de compliance prequirúrgico. También es colocado como "puente" a la cirugía en casos de lista de prequirúrgicos alta, al ponerlos en lista de espera. La implantación del Balón está indicado por el término de seis meses en pacientes con BMI 30-40 kg/m2 que poseen factores de riesgos asociados a la obesidad. ( BMI mayor a 40 o BMI menor de 30 con riesgos psicológicos, que reúsan del acto quirúrgico o alto riesgo prequirurgico. (Puede utilizarse como paso previo a la cirugía bariátrica Puede causar dolor abdominal leve ó vómitos al ser llenado en su plenitud.( 10-84% de los pacientes), particularmente dentro de los 7 dias de instaurado el dispositivo . No se reportaron efectos adversos serios.: Otros descriptas fueron: reflujo esofágico, erosiones gástricas, formación de úlceras gastroduodenales, sangrado digestivo, ruptura del balón. Según la literatura fue removido por algunas de etas complicaciones en 3.4% al 8.5% de los balones colocados. . Reportes de gravedad como la obstrucción intestinal se encontró en el 0.3%- 4.8$ y perforación gástrica en el 2.9%.

Neuroestimulacion sacra para el tratamiento de la incontiencia fecal / Sacral neurostimulation for the treatment of fecal incontinence

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Definición: Se puede definir a la neuromodulación sacra (NMS) como la estimulación eléctrica de la vía aferente de las raíces sacras para modular y reestablecer el equilibrio entre los reflejos inhibitorios y facilitadores que controlan la actividad funcional del piso pelviano. Consiste en la estimulación de vías nerviosas para modificar la actividad esfintérica anal y la sensibilidad nociceptiva rectoanal patológica mediante interacciones sinápticas a través de estímulos eléctricos. Técnica de implantación: La NMS se divide en dos etapas. La primera consiste en la colocación por punción percutánea de un electrodo cuatripolar en la raíz sacra 2, 3 y/o 4, neuroestimulando a través de un generador externo transitorio. La segunda etapa consiste en la implantación del generador definitivo (marcapaso) en un bolsillo subcutáneo que puede ubicarse en región glútea o abdominal. Para llevar a cabo la primera etapa que constituye la Evaluación Ne

Estado actual de las conductas y evidencia en relación a las prótesis mamarias del fabricante francés Poly Implant Prothèses (PIP) / Current state of conduct and evidence in relation to the breast prostheses of the French manufacturer Poly Implant Prothèses (PIP)

Las prótesis mamarias del fabricante francés Poly Implant Prothèses (PIP) se utilizaron en Europa y en América Latina, sobre todo en Venezuela, Brasil, Colombia y Argentina donde se prohibió su importación y comercialización en el año 2010, debido a reportes de las autoridades de salud francesas en relación a los posibles riesgos de este producto. En lugar de contener la silicona médica que habían declarado para obtener el certificado CE tenían una de tipo industrial usada en productos no médicos. Lo que en un principio se detectó fue una tasa más alta de lo normal de rotura de la silicona (de un 0,5% en tres años a un 12%). Tras la aparición casos de cáncer en Francia, las autoridades sanitarias de este país están valorando esa asociación y han recomendado la extracción preventiva de las prótesis, cubierta por el sistema de salud francés. Existen 300.000 pacientes con estas prótesis a nivel mundial. Se realizó un informe ultrarrápido de evaluación de tecnología sobre el estado actual de las conductas y recomendaciones sobre las prótesis mamarias de silicona marca PIP en diferentes países del mundo a pedido de las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación.

Progesterona micronizada en amenaza de parto prematuro, en mujeres con cérvix corto / Micronized progesterone in threat of preterm birth, in women with short cervix

INTRODUCCIÓN: La progesterona no se disuelve en agua y no se absorbe bien por vía oral y/o vaginal a menos que sea micronizada y se encuentre vehiculizada en aceite. Por lo tanto la administración de progesterona por vía oral ha estado limitada por su pobre absorción y la rápida metabolización en intestino e hígado. Con el fin de superar los problemas de absorción de la progesterona oral y los defectos metabólicos adversos de los progestágenos sintéticos se han desarrollado diferentes presentaciones de progesterona micronizada en combinación con vehículos lipofílicos. La reducción del tamaño de la particulas mediante la micronización aumenta su disolución y al combinar la progesterona con vehículos lipofílicos se incrementa su biodisponibilidad. Vía vaginal: La progesterona absorbida por vía vaginal pasa a la circulación general eludiendo el metabolismo de primer paso hepático. Los estudios realizados muestran efectos sobre el endometrio superiores a los esperados de los niveles circulantes en sangre, por lo cual se postula la existencia de un alto grado de selectividad del útero por la progesterona y también que una fracción de la hormona administrada intravaginal llegaría directamente al útero (primer paso uterino), sin pasar a la circulación general. La absorción a través de la mucosa vaginal es rápida, produciendo concentraciones elevadas de progesterona en plasma, desde la 1o hora que sigue a la administración. La concentración máxima plasmática se alcanza a las 2 - 6 horas de la aplicación. Tras la administración de 100 mg por la mañana y 100 mg por la noche, se obtiene una concentración plasmática media de 9,7 ng/ml (30,9 nmol/l) durante las 24 horas. Esta posología de 200 mg al día induce concentraciones plasmáticas fisiológicas y estables de progesterona, similares a las observadas durante la fase lútea de un ciclo menstrual normo-ovulatorio. Por vía vaginal son menores las variaciones interindividuales de la progesteronemia , por lo cual con dicha vía se pueden predecir mejor los resultados a obtener. Con dosis superiores a los 200 mg al día se obtienen concentraciones plasmáticas de progesterona comparables a las descritas durante el primer trimestre de gestación. Metabolismo: Con esta vía no se observa aumento de la concentración plasmática de la 5 ß-pregnanolona. La eliminación urinaria se hace principalmente bajo la forma de 5α, 5ß-pregnanodiol (pregnandiol) tal como testimonia la elevación de su concentración (que llega a alcanzar el nivel máximo de 142 ng/ml - 415,6 nmol/l - a la 6o hora). MORBILIDAD: El 40% de los bebés muy prematuros puede tener secuelas a los 5 años. Las dificultades, motoras, sensoriales o cognitivas, serían graves en el 5% de los casos. Según los resultados de un estudio francés publicado en "The Lancet"(2008), cerca del 40 %de los bebés extremadamente prematuros muestran secuelas a los 5 años. Las dificultades, ya sean motoras, sensoriales o cognitivas, son graves en el 5% de los casos y moderadas en el 9 %. Si bien la tasa de mortalidad de estos niños nacidos con menos de 33 semanas de gestación disminuyó mucho gracias a avances médicos, cerca de un tercio de ellos necesita cuidados médicos o paramédicos en forma permanente. En argentina no hay estadísticas que revelen las secuelas en esta población. MORTALIDAD: Mortalidad Infantil y sus componentes en números absolutos. Argentina 2007: Mortalidad Infantil (0 a 364 días) n: 9.300 T : 13.3 o/oo M. Neo. Precoz (0 a 6 días) n:4.236 T:6.0 o/oo M. Neo Tardía (7 a 27 días) n: 1.728 T:2.5 o/oo M. Neonatal Total 0 a 27 días n: 5.964 T: 8.5 o/oo M.Postneonatal (28 a 364 días) n: 3.326 T: 4.o/oo RN nacidos vivos: 700.792. Mortalidad Infantil y sus componentes en números absolutos. Neuquén 2010: Mortalidad Infantil (0 a 364 días) n: 103 T : 8,7 o/oo M. Neo. Precoz (0 a 6 días) n: 51 T:4,3.0 o/oo M. Neo Tardía (7 a 27 días) n: 24 T:2 o/oo M. Neonatal Total 0 a 27 días n: 75 T: 6,2o/oo M.Postneonatal (28 a 364 días) n: T: 2,8.o/oo 12100 recién nacidos. CAPACIDAD DE LA TECNOLOGÍA EN REDUCIR LOS RIESGOS PARA LA SALUD: Efectivamente los resultados de los estudios (meta-analisis_ randomizados, controlados, con población seleccionada) muestran una reducción de nacimientos de prematuros extremos. COMPARACIÓN CON LAS TECNOLOGÍAS ALTERNATIVAS EXISTENTES, CON RELACIÓN A LA EFICACIA: Los estudios comparan progesterona micronizada vía vaginal o caproato 17 alfa-hidroxyprogesterona IM vs placebo en pacientes con amenaza de parto prematuro antes de las 32,34 y 37 semanas, y cuello corto. CONCLUSION: La prevención del parto prematuro es reconocido como uno de los principales desafíos de la salud pública, ya que representa la principal causa de mortalidad infantil, tanto en países desarrollados como en vías de serlo, y contribuye además a una sustancial morbilidad. Las cifras de Argentina se encuentran en alrededor del 32% de las muertes neonatales, siendo un importante impacto los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (RNMBP) o menor de 1500gr, ya que contribuye hasta en un 40% de la mortalidad neonatal global y un 31% de la mortalidad infantil. La OMS define el parto rematuro(PP) como aquel finalizado antes de completar las 37 semanas de gestación. La bibiografia actual ha subdividido al "síndrome de parto prematuro", en las siguientes categorías: Microprematuro , (≤ 27 semanas), Prematuro Extremo (28 a 31 semanas), Moderado (32 a 33 semanas), Leve (34- 36 semanas). La utilidad de estas clasificaciones radica en los diferentes mecanismos etiológicos y en su empleo para evaluar los tratamientos y establecer los pronósticos. Al cabo de revisar la bibliografía se encontró una fuerte asociación entre cérvix menor de 25mm y nacimiento pretérmino en una relación de hasta cuatro veces el riesgo de parto pretérmino y la medicación evaluada prolonga el final del parto hasta las 34 semanas, donde la morbimortalidad para esa franja etaria es significativamente menor. Lo más relevante de esta estrategia medicamentosa es que se que se retrasa el parto a largo plazo elevando las edades gestacionales a mas de 31 semanas , ya que la población de microprematuros y prematuros extremos son los de mayor riesgo de morirse o sobrevivir con serias secuelas. Por la bibliografía revisada este comité recomienda la nueva indicación de la progesterona micronizada 200mcg (capsulas blandas) para: Amenaza de parto prematuro en las 20 a 24 semanas de edad gestacional, cuello de ≤25mm (Percentilo 10)y/o factores de riesgo., hasta las 34 semanas de edad gestacional Recomendación A. Amenaza de parto prematuro gemelar: No recomendado.